2017年12月23日13時45分左右，位于嘉興市南湖區新豐鎮的嘉興市富欣熱電有限公司一臺高溫高壓鍋爐主蒸汽管道旁通蒸汽回收支管（該管段位于主蒸汽管道上三通與蒸汽回收支管一次閥之間，屬于鍋爐范圍內管道，以下簡稱事故管段）發生爆裂事故，造成6人死亡、3人重傷。
事故發生后，省委、省政府高度重視，省委書記、省人大常委會主任車俊，省委副書記、省長袁家軍等領導先后作出重要批示，要求全力搶救傷員并妥處善后，盡快查明事故原因。省安監局、省質監局有關負責人率省級相關專家連夜趕赴現場指導、協調事故救援處置和有關事故調查工作。
事故調查組根據《特種設備事故報告和調查處理規定》《特種設備事故報告和調查處理導則》等有關規定，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查詢問、檢測鑒定和專家技術論證分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F將事故調查有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位情況
事故發生單位為嘉興市富欣熱電有限公司（簡稱富欣熱電公司）。該公司成立于2016年1月20日，統一社會信用代碼91330402MA28A65MOL，公司類型為有限責任公司，住所為浙江省嘉興市南湖區新豐鎮竹林集鎮，注冊資本278.7805萬元，經營范圍為電的生產；熱能的生產、銷售；發電廢渣回收利用技術開發；石膏、粉煤灰銷售；污泥焚燒處理處置。該公司前身系嘉興市富林化纖有限公司熱電車間，2015年從嘉興市富林化纖有限公司資產中剝離獨立，并于2016年1月注冊成為獨立法人，法定代表人唐紹福。2016年12月浙江物產環保能源股份有限公司收購控股富欣熱電公司，股權轉讓及增資完成后，浙江物產環保能源股份有限公司持有富欣熱電公司70%股權，唐紹福持有30%股權,并于2016年12月27日完成企業工商登記變更，法定代表人為潘琴芳。
（二）事故相關單位情況
1、嘉興市富林化纖有限公司（簡稱富林化纖公司）系發生事故熱電聯產項目鍋爐工程建設單位。該公司成立于1988年7月，統一社會信用代碼9133040214654553XP，公司類型為有限責任公司，住所為嘉興市南湖區新豐鎮竹林集鎮，法定代表人唐紹福，注冊資本170萬元，經營范圍為錦綸、滌綸、丙綸短絲的制造、加工；廢舊塑料的回收、銷售。
2、浙江物產環保能源股份有限公司（簡稱物產環能公司）系事故發生單位富欣熱電公司控股單位。該公司成立于2000年6月，統一社會信用代碼91330000142911467W，公司類型為其他股份有限公司(非上市)，住所為杭州市慶春路137號，法定代表人楊正宏，注冊資本4.57522642億元人民幣，主營煤炭、煤炭綜合利用、環保技術研發、焦炭、新能源產品、石油制品、倉儲、配售電業務等，由物產中大集團股份有限公司（上市國有企業）控股。
3、湖南長新能鍋爐設備有限公司（簡稱湖南長新能公司）系發生事故熱電聯產項目鍋爐工程總承包單位。該公司成立于2005年3月24日，統一社會信用代碼91430102772276410M，公司類型為有限責任公司，住所為長沙市芙蓉區車站北路70號萬象新天公寓（中聯、新天地）5幢N單元1306房，法定代表人曹普發，注冊資本1000萬元人民幣，主營鍋爐設備及配件的銷售、設計、安裝及相關的技術開發。
4、江蘇天目建設集團有限公司（簡稱江蘇天目公司）系發生事故熱電聯產項目鍋爐安裝單位。該公司成立于1987年5月16日，統一社會信用代碼91320481137531857F，公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，住所為溧陽市溧城天目路臺港新村南側，法定代表人周天喜，注冊資本3億元人民幣，主營憑資質證書承接機電設備安裝工程、鋼結構工程、房屋建筑工程、電力工程等工程業務；憑壓力管道、電梯、起重機械、壓力容器、鍋爐許可證承接業務等。持有特種設備安裝改造維修許可證(鍋爐1級，編號TS3132030-2021)和特種設備安裝改造維修許可證(壓力管道GD1級等，編號TS3810448-2020)。
5、江蘇正平技術服務事務所有限公司（簡稱江蘇正平公司）系發生事故熱電聯產項目鍋爐安裝無損檢測單位。該公司成立于2007年4月23日，統一社會信用代碼913204817437443182，公司類型為有限責任公司(自然人獨資)，住所為溧陽市昆侖街道正昌路156號-4，法定代表人張阿明，主營建工項目檢測、無損檢測等技術服務。持有特種設備檢驗檢測機構核準證（無損檢測機構C級，編號TS7310260-2018）。
6、山東省陽光工程設計院有限公司（簡稱山東陽光設計公司）系發生事故熱電聯產項目鍋爐范圍內管道設計單位。該公司成立于1998年9月1日，統一社會信用代碼91370100706265473D，公司類型為其他有限責任公司，住所為山東省濟南市高新區新濼大街2008號銀荷大廈5-401室，法定代表人袁自偉，注冊資本700萬元人民幣，主營電力行業（變電工程、火力發電等）；建筑行業（建筑工程）；市政行業（熱力工程)的設計、咨詢等。持有特種設備設計許可證（壓力管道GD1級等，編號TS1810610-2020）。
7、嘉興市特種設備檢驗檢測院（簡稱嘉興特檢院）系發生事故熱電聯產項目鍋爐安裝監督檢驗單位。該單位由原嘉興市鍋爐壓力容器檢驗所、嘉興市勞動安全衛生檢測站合并組建，2003年6月經嘉興市機構編制委員會批準正式成立，開辦資金1876.3萬元，住所為浙江省嘉興市祝家港路66號，法定代表人祝新偉，業務范圍為開展特種設備的監督檢驗、定期檢驗等工作；承擔特種設備相關行政許可的技術支撐工作。
（三）事故發生單位熱電聯產項目建設、規劃與審批情況
2003年，富林化纖公司開始籌建熱電聯產項目。2004年7月20日嘉興市經濟貿易委員會《關于嘉興市富林化學纖維廠熱電聯產項目建議書的批復》（嘉經貿能源〔2004〕244號）批準2臺35t/h低溫低壓鏈條鍋爐（原1號、2號鍋爐），配套1臺3MW汽輪發電機組。2004年8月和2005年12月，富林化纖公司相繼建成投產了2臺35t/h低溫低壓鏈條鍋爐，以及配套的1臺6MW汽輪發電機組、廠房。2004至2009年期間，富林化纖公司陸續為該熱電聯產項目補辦了規劃、建設、房產等相關行政審批手續。
2009年2月至2010年12月，富林化纖公司在原1號鍋爐和2號鍋爐及其配套車間廠房的西側，新建了2臺75t/h中溫中壓鍋爐（目前1臺已停用，1臺已拆除），以及配套的1臺9MW的汽輪發電機組（目前該汽輪發電機組已停用）、廠房，并投入使用。同時，將2臺35t/h低溫低壓鍋爐（原1號、2號鍋爐）停用。
2013年3月，富林化纖公司申請新建2臺高溫高壓鍋爐發電機組熱電聯產項目立項，項目性質是自備熱電廠。項目申請材料經新豐鎮人民政府、南湖區經商局、嘉興市經信委逐級審核上報至浙江省經信委。2013年5月8日，省經信委受理并出具了《企業投資項目受理單》（電力1308號），同意富林化纖公司按照以熱定電的原則開展項目前期工作。2013年9月10日，國務院出臺《大氣污染防治計劃》（國發〔2013〕37號），省經信委停止對該項目的審批。
2013年6月，富林化纖公司在未取得省經信委正式項目核準批復的情況下，將原2號鍋爐（35t/h低溫低壓鏈條鍋爐）拆除，并在其基礎上開工新建1臺130 t/h高溫高壓鍋爐（即2號鍋爐），以及配套的1臺18MW的汽輪發電機組。2014年6月，建成并投入使用。
2015年4月9日，省經信委批復同意《南湖區集中供熱規劃（2014-2025年）》，保留富林化纖公司熱電廠熱源點，并建議企業盡快實施改造升級。2015年9月1日，省經信委等六部門正式印發《浙江省地方燃煤熱電聯產行業綜合改造升級行動計劃》（浙經信電力〔2015〕371號），明確要求未批已建的自備地方熱電機組需納入熱電聯產規劃，補辦有關項目核準手續，按要求實施綜合改造升級后，再轉為公用熱電企業，并承擔區域供熱任務。該文件附件未批已建清單中包含了富林化纖公司的1臺130t/h高溫高壓鍋爐和2臺75t/h中溫中壓鍋爐（目前1臺已停用，1臺已拆除）。
2015年6月，富林化纖公司又在未取得項目核準批復的情況下，將原1號鍋爐（35t/h低溫低壓鍋爐）拆除，并在其基礎上開工新建1臺100 t/h高溫高壓循環硫化床鍋爐，即發生事故的1號鍋爐。
2015年10月14日，富林化纖公司將其熱電車間進行分立，取得工商部門企業名稱預先核準，并以“嘉興市富欣熱電有限公司”名義開展對外業務。2015年10月19日，在省政府下放背壓式熱電聯產項目審批權限至設區市的情況下，嘉興市經信委受理富欣熱電公司申請，并出具了《企業投資項目受理單》（電力1505號），同意富欣熱電公司按照“以熱定電”的原則開展公用熱電聯產項目前期工作，建設內容為新建1臺130t/h和2臺100t/h高溫高壓循環硫化床鍋爐,配套1臺18MW和1臺9MW高溫高壓背壓式汽輪發電機組。項目建成后，拆除現有的2臺75t/h中溫中壓鍋爐及發電機組，并拆除集中供熱范圍內的分散燃煤鍋爐。
2015年11月，嘉興市經信委出臺《嘉興市地方燃煤熱電聯產行業綜合改造升級實施方案（2015-2017年）》（嘉經信資源〔2015〕147號），將富林化纖公司的4臺未批已建（包括在建的1號鍋爐）燃煤鍋爐及其發電機組納入地方熱電企業改造升級名單，要求2臺高溫高壓鍋爐（即1號鍋爐和2號鍋爐）需在2016年12月投產，2臺中溫中壓鍋爐需在2016年12月關停。
2016年3月11日，新豐鎮人民政府村鎮辦為富欣熱電公司出具《選址規劃意見書》，并將辦理時間提前到2015年10月25日。2017年1月24日，嘉興市經信委出具《關于嘉興市富欣熱電有限公司公用熱電聯產項目核準的批復》（嘉經信電力〔2017〕10號），同意建設富欣熱電公司公用熱電聯產項目。項目建成后，原自備電廠改為公用電廠。
2017年2月，浙江城建煤氣熱電設計院為富欣熱電公司的公用熱電聯產項目編制了《可行性研究報告》。2017年6月14日，該熱電聯產項目通過節能評估審查,嘉興市經信委出具《關于嘉興市富欣熱電有限公司公用熱電聯產項目節能評估審查意見的函》（嘉經信函〔2017〕21號）。
2016年7月15日，富欣熱電公司1號鍋爐完成168小時試運行后投入使用。截至事故發生，1號鍋爐已累計運行4250.78小時。
經調查核實，富林化纖公司、富欣熱電公司在熱電聯產項目建設過程中，存在邊建邊批、批小建大、未批先建等行為；發生事故熱電聯產項目尚未通過環境影響評價，該項目已投入運行。
（四）發生事故鍋爐安裝、調試情況
富欣熱電公司1號鍋爐，是熱電聯產項目的重要組成部分。該鍋爐工程建設單位為富林化纖公司，總承包單位為湖南長新能公司，鍋爐本體制造單位為唐山信德鍋爐集團有限公司，安裝監督檢驗單位為嘉興特檢院。鍋爐范圍內管道的設計和鍋爐安裝、酸洗、調試分別由湖南長新能公司分包給山東陽光設計公司、江蘇天目公司、杭州明珠化學清洗有限公司、陜西秦安科技有限公司，江蘇天目公司又將安裝檢測分包給江蘇正平公司。
2015年5月26日，富林化纖公司與湖南長新能公司簽訂鍋爐技改總商務合同（以總承包方式完成鍋爐改造工程）；2015年6月5日，湖南長新能公司與山東陽光設計公司簽訂鍋爐改造工程設計合同；2015年8月6日，湖南長新能公司與江蘇天目公司簽訂鍋爐安裝承包合同；2015年10月26日，江蘇天目公司與江蘇正平公司簽訂無損檢測合同。
2015年10月26日，江蘇天目公司向嘉興市南湖區市場監督管理局辦理了1號鍋爐安裝告知。2015年10月27日，江蘇天目公司向嘉興特檢院提交了承壓類設備監督檢驗申請并開始進行1號鍋爐安裝，嘉興特檢院受理并對該鍋爐安裝進行監督檢驗。
2016年1月5日，1號鍋爐本體進行水壓試驗，并在水壓試驗后，進行筑爐、保溫施工，以及鍋爐附件、配套輔機及輔助設備安裝。
2016年4月16日，進行1號鍋爐酸洗處理。2016年4月28日，進行1號鍋爐汽包和過熱器安全閥熱態校驗，并對1號鍋爐進行蒸汽嚴密性試驗。
2016年7月15日，1號鍋爐完成168小時滿負荷試運行，交付富欣熱電公司。在試運行期間，1號鍋爐本體、附件及全套輔助設備、電氣系統、儀表系統先后投入運行，運行基本正常。
2017年4月10日，嘉興特檢院完成1號鍋爐安裝監督檢驗最終竣工資料審查。在竣工資料審查過程中，主檢人發現主蒸汽管道檢測方法變更（以100%無損檢測代替水壓試驗）未經設計單位確認、事故管段材料質量證明書缺失等問題，并以電話和口頭方式通知了安裝單位江蘇天目公司。江蘇天目公司接到通知后，先后向嘉興特檢院補充提交了事故管段材料質量證明書和竣工資料增補冊（包括設計單位出具的主蒸汽管道以100%無損檢測代替水壓試驗的設計變更等資料）。2017年4月13日，嘉興特檢院出具了1號鍋爐安裝監督檢驗報告和鍋爐安裝監督檢驗證書。
經調查核實，發生事故熱電聯產項目在建設過程中，富林化纖公司未就項目進行正規設計，并將該項目鍋爐工程發包給不具備資質的湖南長新能公司進行工程總承包。事故管段在湖南長新能公司總承包范圍內，由山東陽光設計公司設計，江蘇正平公司提供材質檢測，江蘇天目公司進行安裝。
江蘇正平公司對事故管段光譜檢測（理化檢測）所采用的檢測標準不在該公司的資質認定范圍內。
（五）事故區域情況
1、基本情況。富欣熱電公司主廠房為4層鋼筋混凝土框架結構，發生事故區域為主廠房6米運轉層（二層），該運轉層共設有東、西兩個控制室。事故管段位于東控制室西側，標高約為7.75米（相對于主廠房一層地面），距離東控制室西立面約為3.7米。遭事故破壞的東控制室無土建設計圖紙，于2004年隨熱電聯產項目建成并投入使用。東控制室面積約為46平方米，東側為一小房間，中間用磚墻隔斷，通過一扇鋁合金門相通。東控制室西立面系240粘土磚空斗墻，南北立面靠西側分別設有兩個出口，出口旁為大面積玻璃觀察窗。東控制室西立面一側，布設有主蒸汽管、分氣缸、蒸汽回收支管等高溫高壓設備和管道。
經調查核實，事故發生單位富欣熱電公司廠區內存在違法建筑，東控制室未經正規設計，事故區域布局不合理。
2、人員情況。生產部運行人員51人，分為4個值班班組。事故發生時，當班班組為乙班，當班人員11人，加上生產部經理祁士祥、鍋爐工段長沈趙甫、設備主管朱浩共14人。乙班當班人員中，東控制室有7人（值班長泮勤偉，鍋爐主值王利峰、孫裔斌，鍋爐副值項正忠，汽機主值丁麗青、汽機副值朱堃卿、金秋昕），電控室有2人、化控工段有2人。
經調查核實，當班人員按要求持證上崗；在事故發生前，未發現當班人員違章操作現象；在泄漏加劇后，當班人員未能及時開啟鍋爐電動排空閥。
3、設備情況。事故發生單位富欣熱電公司現有3臺鍋爐，其中2臺在用，1臺75t/h中溫中壓鍋爐已停用；有3臺汽輪發電機，其中1臺在用，1臺6MW低溫低壓汽輪發電機（2#汽機）備用，1臺9MW中溫中壓汽輪發電機已停用。目前在用的分別為1號鍋爐、2號鍋爐，與在用的1臺18MW高溫高壓汽輪發電機（1#汽機）配套運行。1號鍋爐為高溫高壓循環硫化床鍋爐，型號XD-100/9.8-M,額定蒸發量100t/h，額定蒸汽壓力9.8MPa，額定蒸汽溫度540℃，使用證登記證編號鍋浙FO1050，鍋爐制造單位唐山信德鍋爐集團有限公司，產品編號151000101 ，鍋爐安裝單位江蘇天目公司；2號鍋爐為高溫高壓循環硫化床鍋爐，型號CX-130/9.8-M1，額定蒸發量130噸/小時，額定蒸汽壓力9.8MPa，額定蒸汽溫度540℃，使用證登記證編號鍋浙FO1027，鍋爐制造單位無錫中正鍋爐有限公司，產品編號FB1316，鍋爐安裝單位益陽市鍋爐化工設備安裝公司。
經調查核實，發生事故的1號鍋爐已在嘉興市南湖區市場監督管理局辦理了使用登記證，運行中未發生過超溫超壓現象。
4、事故管段情況。按照設計要求，事故管段材質應為12Cr1MoVG合金鋼，規格為133×10mm、長度300mm，允許使用溫度為565℃，設計使用溫度為540℃。該管段一端與鍋爐主蒸汽管道上的三通連接，另一端與蒸汽回收支管的一次閥連接。事故管段用于1號鍋爐啟停過程中蒸汽回收，并經過減溫減壓后供中壓和低壓蒸汽用戶使用，也可在1號鍋爐停運或降壓時向外排放。經對事故管段爆裂斷口以及破片的材質檢測、鑒定表明，事故管段材質相當于20G碳素鋼，允許使用溫度僅為430℃，耐高溫性能達不到設計要求。
經查調查核實，事故管段材質不符合設計要求，材料質量證明書系偽造。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2017年12月23日13:38前，富欣熱電公司1號鍋爐和2號鍋爐以及配套汽輪發電機組正常運行，1號鍋爐主蒸汽管上的蒸汽回收支管閥門處于開啟狀態。
當天13:38:51，當班運行人員聽到蒸汽泄漏聲音后，到泄漏點附近（東控制室西側墻邊上）觀察，發現事故管段存在蒸汽泄漏情況。
13:39:35，值班長泮勤偉通過電話向生產部負責人祁士祥匯報蒸汽泄漏異常情況。
13:42:18，汽機主值丁麗青準備進行異常系統的隔離工作。
13:43:36，生產部負責人祁士祥與設備主管朱浩從鍋爐側進入東控制室，觀察蒸汽泄漏情況。
13:43:58，鍋爐工段長沈趙甫進入東控制室參與應急處置。
13:44:03，設備主管朱浩離開東控制室。
13:44:58，泄漏加劇，生產部負責人祁士祥、鍋爐工段長沈趙甫先后下達指令，準備對1號鍋爐進行降負荷停爐緊急處理。
13:45:00，1號鍋爐主蒸汽管至蒸汽回收一次閥前支管爆裂，2臺鍋爐的高溫高壓蒸汽從事故管段爆口沖出，蒸汽回收管路一次閥手輪被爆裂斷片撞斷。東控制室內7名值班人員準備從熱控操作間向隔壁小房間轉移，祁士祥、沈趙甫2人仍在熱控操作間DCS控制臺前進行操作。
13:45:06，從事故管段爆口沖出高溫高壓蒸汽，沖破東控制室的西立面墻體上部，形成約4平方米三角形孔洞，大量高溫高壓蒸汽沖入東控制室，造成東控制室玻璃觀察窗全部破裂、北立面上部墻體倒塌，室內DCS控制柜翻到，9名值班人員被困。
13:47:05，2臺汽輪機聯接的發電機相繼跳閘，并引起包括鍋爐引風機、一次風機、高壓給水泵在內的設備跳閘，全廠用電中斷。
（二）事故救援與善后處置情況
2017年12月23日13時47分，嘉興市110指揮中心接到群眾報警后迅速調度新豐鎮派出所、消防、120等趕赴事故現場。
13時50分左右，富欣熱電公司生產部設備主管朱浩向總經理陳建榮匯報事故現場情況。
13時53分左右，富欣熱電公司總經理陳建榮在無法聯系到生產部負責人祁士祥（事故被困人員）的情況下，電話指令副總經理徐永明、生產部運行主管徐華強等赴現場組織救援。
13時55分左右，新豐鎮專職消防隊、鎮安監中隊相繼到達事故現場參與事故應急救援，并和企業人員一起試圖進入主廠房，途中遇到自行逃離的第1名事故被困人員孫裔斌，遂將其救出送往嘉興武警醫院救治。
13時58分左右，又有3名事故被困人員丁麗青、王利峰、項正忠相繼被救出，其中丁麗青、項正忠被送往嘉興市第一醫院，王利峰被送往嘉興武警醫院。
14時15分左右，南湖區消防特勤一中隊到達現場，了解到事故區域還有人員被困后，立即組成一個攻堅組進行內攻搜救。
14時17分左右，現場救援人員將情況報告南湖區委辦、區府辦。
14時30分左右，特勤內攻人員搜救出位于主廠房6米運轉層（二層）平臺上的第5名被困人員沈趙甫，并送往嘉興市第一醫院。
14時35分左右，新豐鎮專職消防隊用消防車輛水槍對主廠房內部進行冷卻降溫，特勤內攻人員繼續進行搜救。
14時50分左右，在主廠房6米運轉層（二層）東控制室東邊小房間內發現第6名被困人員金秋昕，并送往嘉興武警醫院。
14時55分左右，富欣熱電公司運行主管徐強華、丙班值班長張董平和浙江秀舟熱電有限公司（位于南湖區鳳橋鎮）何樹剛3人進入事故現場，手動開啟1、2號鍋爐電動排空閥，關閉1、2號鍋爐主蒸汽閥，排空蒸汽。時間持續30多分鐘。
15時16分左右，主廠房6米運轉層（二層）東控制室東邊小房間內發現第7名被困人員泮勤偉，并送往嘉興市第一醫院。
15時29分左右，在主廠房6米運轉層（二層）東控制室東邊小房間內發現第8名被困人員祁士祥，并送往嘉興武警醫院。
15時43分左右，在主廠房6米運轉層（二層）東控制室東邊小房間內發現第9名被困人員朱堃卿，并送往嘉興市第二醫院。
16時左右，現場搜救結束。
事故發生后，嘉興市委市政府主要領導高度重視，立即指派市政府副市長盛全生第一時間趕赴事故現場指揮救援。嘉興市質監局、市安監局主要領導及有關負責人立即趕赴現場指導、協調事故應急處置。南湖區立即啟動應急處置預案，區委、區政府主要領導，以及區安監局、區市場監管局等部門和新豐鎮主要領導迅速趕往現場，組織開展應急救援，并成立“12.23”事故處置工作組，由區委書記朱苗擔任組長，區委副書記、區長徐軍擔任副組長，下設綜合、輿情、維穩、醫療、善后等5個工作小組，并開展事故及善后處置。
事故中沈趙甫、金秋昕、泮勤偉、祁士祥4人送至醫院搶救時已經死亡，朱堃卿于事故當天17時30分經搶救無效死亡，王利峰于2018年1月7日上午因搶救無效死亡。
（三）事故傷亡和經濟損失情況
事故共造成6人死亡，其中2人經搶救無效后死亡，死亡原因為高溫合并沖擊波損傷，3人重傷。經富欣熱電公司初步測算，截止到2018年4月22日，事故共造成直接經濟損失約1889萬元（不含3名重傷病人后續治療費用）。
三、事故原因及性質認定
（一）直接原因
事故管段材質不符合設計要求。按照設計要求，事故管段材質應為12Cr1MoVG合金鋼，實際事故管段材質相當于20G的碳素鋼，由于事故管段耐高溫性能達不到設計要求，隨著運行時間的延長，材料逐漸劣化、強度下降，事故管段發生嚴重塑性變形，應力水平顯著增大，并在事故管段管壁表面形成大量裂紋，最終導致事故管段管壁開裂，高溫高壓蒸汽泄漏，并在短時間內發生爆裂，大量高溫高壓蒸汽沖破東控制室西墻，造成人員傷亡。
（二）管理原因
1．造成事故的直接責任原因分析
（1）工程管理混亂。發生事故熱電聯產項目鍋爐工程建設單位富林化纖公司、總承包單位湖南長新能公司、鍋爐安裝單位江蘇天目公司和無損檢測單位江蘇正平公司，在發生事故熱電聯產項目鍋爐工程建設過程中，現場質量管理混亂，材料管理、檢測質量失控，建設單位、總承包單位監督管理失效，錯用事故管段材料，導致工程質量存在重大安全隱患。
（2）違規建設熱電聯產項目。發生事故熱電聯產項目鍋爐工程建設單位富林化纖公司在未辦理相關行政審批手續的情況下，擅自開工建設發生事故熱電聯產項目鍋爐及其配套設施；發生事故熱電聯產項目未經正規設計，事故中人員聚集的東控制室緊鄰高溫高壓設備和管道，且東控制室南北2處出口均位于西面靠近布設有高溫高壓設備和管道一側，沒有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區域之間的
合理避讓和安全隔離，應急出口設置不合理，致使東控制室西墻被高溫高壓蒸汽沖破，被困人員無法及時從出口緊急撤離。
（3）應急管理缺失、應急處置不及時。事故發生單位富欣熱電公司未按要求健全有關事故應急預案并開展應急演練，應急處置能力不足。事故發生后未及時關閉2臺鍋爐主蒸汽隔離閥、開啟排空閥，導致高溫高壓蒸汽持續通過事故管道裂口沖入現場，加大了第一時間應急救援的難度。
2、造成事故的有關單位責任原因分析
（1）嘉興市富林化纖有限公司。違規開工建設發生事故的熱電聯產項目，違規將該熱電聯產項目投入使用；違規將該熱電聯產項目鍋爐工程發包給不具備資質的湖南長新能公司總承包，并默許總承包單位將工程主體和關鍵性工作分包給其他單位；發生事故熱電聯產項目、東控制室未經正規設計。
（2）嘉興市富欣熱電有限公司。安全生產主體責任不落實，對發生事故熱電聯產項目違規建設造成的安全隱患排查治理不到位，員工安全教育培訓工作不完善，未按規定建立特種設備安全管理機構，未及時完善特種設備事故應急預案，并組織開展應急演練。
（3）湖南長新能鍋爐設備有限公司。未依法履行總承包單位質量管理職責，在不具備施工總承包資質的情況下，
違規承接發生事故熱電聯產項目鍋爐工程總承包業務，違規將建設工程主體和關鍵性工作分包給其他單位；對分包單位存在的違法違規行為和工程質量存在的重大安全隱患，未及時發現并采取措施。
（4）江蘇天目建設集團有限公司。未依法履行分包單位質量管理職責，在事故管段材料質量證明書復印件缺少供貨單位公章和經辦人簽字的情況下，違規接收并安裝；未按規定在安裝結束后對事故管段的光譜檢測標識進行復查，未按規定在安裝完畢后對事故管段進行光譜復檢；對分包單位存在的違法違規行為，未及時發現并采取措施。
（5）江蘇正平技術服務事務所有限公司。質量保證體系運行混亂，事故管段光譜檢測報告所采用的檢測標準不在該公司的資質認定范圍內；為檢測人員張林等人冒用他人簽字提供便利，并違規出具虛假檢測報告，檢測質量失控。
（6）浙江物產環保能源股份有限公司。在收購富欣熱電公司股權過程中，前期調查了解不到位；完成收購后，忽視發生事故熱電聯產項目違規建設造成的安全隱患，指導、督促下屬企業落實安全生產責任不力。
（7）南湖區人民政府及其有關部門。南湖區人民政府對新豐鎮和區有關部門在熱電聯產項目建設、安全生產監管上存在的問題失察。南湖區經濟信息商務局履行安全生產行業監管不到位，對事故發生單位熱電聯產項目建設監督管理
不力。南湖區市場監督管理局履行特種設備安全監察職責不力，督促事故發生單位履行特種設備安全主體責任不到位。
（8）新豐鎮人民政府。對發生事故單位熱電聯產項目未批先建違規行為不及時報告，并幫助其協調落實項目核準、土地、規劃、房產等審批手續，履行屬地監管不力，對事故發生單位失察失管。
（9）嘉興市特種設備檢驗檢測院。在事故發生單位熱電聯產項目鍋爐安裝監督檢驗過程中，未能發現安裝現場質量保證體系運行失控現象，未能發現事故管段材料質量證明書偽造問題。
（三）事故性質認定
經調查認定，該事故為一起鍋爐工程安裝質量引發的較大特種設備安全責任事故。
四、事故發生單位和事故相關單位及相關責任人員處理意見
（一）建議追究刑事責任的人員
1、朱志元，男，1971年8月23日出生，系發生事故熱電項目鍋爐安裝單位江蘇省天目建設集團有限公司現場施工的實際負責人，未履行現場質量、安全管理職責，未按照設計標準、國家行業規范和施工方案進行施工，對現場施工質量失控負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪, 于2018年1月18日刑事拘留，2018年2月2日批準逮捕。
2、陳洪民，男，1969年12月23日出生，系發生事故熱電項目鍋爐安裝單位江蘇天目建設集團有限公司的質保工程師，未履行現場質量保證體系運行監管職責，對造成現場施工質量失控負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關，依法追究其刑事責任。
3、張林，男，1985年8月26日出生，系發生事故熱電項目鍋爐安裝無損檢測人員，無光譜檢測資格，在事故管段材質光譜檢測中弄虛作假，對事故管段檢測質量失控負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，于2018年1月25日刑事拘留，2018年2月9日批準逮捕。
4、王鎖才，男，1974年10月12日出生，系發生事故熱電項目鍋爐安裝無損檢測單位江蘇正平技術服務事務所有限公司無損檢測部技術負責人，未履行工程質量檢測監管職責，對公司質量保證體系失控和事故管段檢驗報告失實負有主要責任，對事故的發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關，依法追究其刑事責任。
5、唐紹福，男，1944年5月24日出生，系發生事故熱電項目鍋爐工程建設單位嘉興市富林化纖有限公司法定代表人、董事長，違規建設發生事故熱電項目，違規將該鍋爐工程發包給無施工總承包資質的湖南長新能鍋爐設備有限公司，致使鍋爐安裝工程存在重大質量安全隱患，對事故發生負有直接領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法
機關，依法追究其刑事責任。
6、章德森，男，1963年3月10日出生，系發生事故熱電項目鍋爐工程建設單位嘉興市富林化纖有限公司設備科科長，在發生事故熱電項目建設過程中，違規將該鍋爐工程發包給無施工總承包資質的湖南長新能鍋爐設備有限公司，致使鍋爐安裝工程存在重大質量安全隱患，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關，依法追究其刑事責任。
7、郭石泉，男，1986年2 月18日出生，系發生事故熱電項目鍋爐工程總承包單位湖南長新能鍋爐設備有限公司項目經理，未履行總承包單位工程質量監管職責，對造成現場施工質量失控負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關，依法追究其刑事責任。
（二）建議移送處理人員
1、王曉光，浙江物產環保能源股份有限公司副董事長，黨委副書記，作為物產環能公司安全生產分管領導，履行安全生產監管職責不力，對控股的富欣熱電公司失察失管，負有領導責任，建議根據相關規定和干部管理權限由其主管單位給予警告處分，根據企業安全生產管理規定給予經濟處罰，并將處理結果報送浙江省質量技術監督局、浙江省安全生產監督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監察委員會，抄送嘉興市質量技術監督局、嘉興市安全生產監督管理局。
2、潘琴芳，女，浙江物產環保能源股份有限公司副總經理、黨委委員，事發時富欣熱電公司法定代表人、董事長，未履行安全管理職責，對公司安全生產管理不力，負有領導責任，建議根據相關規定和干部管理權限由其主管單位給予記過處分，根據企業安全生產管理規定給予經濟處罰，并將處理結果報送浙江省質量技術監督局、浙江省安全生產監督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監察委員會，抄送嘉興市質量技術監督局、嘉興市安全生產監督管理局。
3、駱志木，浙江物產環保能源股份有限公司紀委副書記、黨群部主任、工會副主席，作為物產環能公司承擔安全生產管理職責的部門負責人，履行安全生產監管職責不力，對控股的富欣熱電公司失察失管，負有直接責任，建議根據相關規定和干部管理權限由其主管單位給予記過處分，根據企業安全生產管理規定給予經濟處罰，并將處理結果報送浙江省質量技術監督局、浙江省安全生產監督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監察委員會，抄送嘉興市質量技術監督局、嘉興市安全生產監督管理局。
4、陳建榮，富欣熱電公司總經理，作為安全生產第一 責任人，履行安全生產管理職責不力，對富欣熱電公司隱患 排查治理不到位，未組織開展鍋爐專項應急演練，致使應急 處置經驗和能力不足，導致事故危害擴大，負有領導責任， 建議根據相關規定和干部管理權限由其主管單位給予記過處分，并將處理結果報送浙江省質量技術監督局、浙江省安 全生產監督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監察委員會， 抄送嘉興市質量技術監督局、嘉興市安全生產監督管理局。 建議嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備 安全法》對其實施行政處罰。
（三）建議實施政務處理、行政處罰的相關人員
1、曹普發，系發生事故熱電項目鍋爐工程總承包單位湖南長新能鍋爐設備有限公司法定代表人、董事長，公司對質量安全疏于管理，導致發生事故熱電項目鍋爐工程質量存在重大安全隱患，對事故發生負有領導責任，建議嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》對其實施行政處罰。
2、周天喜，系發生事故熱電項目鍋爐安裝單位江蘇天目建設集團有限公司法定代表人、董事長，公司對質量安全疏于管理，導致發生事故熱電項目鍋爐安裝工程質量存在重大安全隱患，對事故發生負有領導責任，建議嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》對其實施行政處罰。
3、張阿明，系發生事故熱電項目鍋爐安裝無損檢驗單位江蘇正平技術服務事務所有限公司法定代表人、董事長，對公司質量安全疏于管理，對公司質量保證體系失控、檢驗報告失實負有領導責任，建議嘉興市質量技術監督局依據
《中華人民共和國特種設備安全法》對其實施行政處罰。
4、徐永明，系富欣熱電公司副總經理，作為分管生產的副總經理，履行安全管理職責不力，對富欣熱電應急處置、隱患排查治理不到位負有領導責任，按照干部管理權限，責令其主管單位依據有關規定責令其辭職，并進行經濟處罰。
5、馮宇，系富欣熱電公司安全專工，履行安全管理職責不力，對富欣熱電公司隱患排查治理不到位，未組織開展鍋爐專項應急演練，應急處置能力不足，負有責任，責令富欣熱電公司依據企業有關規定責令其辭職，并進行經濟處罰。
（四）建議給予黨紀政務處分和問責人員
1、許翔，中共黨員，嘉興市南湖區人大常委會副主任，原嘉興市南湖區政府分管工業和安全生產副區長（2013年12月-2017年2月），對新豐鎮及區有關部門履行熱電項目建設監管職責不力負有領導責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予警告處分。
2、周小明，中共黨員，嘉興市南湖區政府黨組成員，副區長、對新豐鎮及區有關部門履行特種設備安全監管職責不力負有領導責任，建議根據《中國共產黨問責條例》，給予誡勉談話。
3、柴敏軍，中共黨員，新豐鎮黨委書記，原新豐鎮鎮長（2014年8月-2016年5月），屬地監管組織領導不力，
對事故發生熱電項目建設失察失管負有領導責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予記大過處分。
4、馬波，中共黨員，新豐鎮鎮長（2016年5月至今），屬地監管組織領導不力，對事故發生熱電項目建設失察失管負有領導責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予記過處分。
5、尉國斌，中共黨員，嘉興科技城管委會科技產業和經濟發展局副局長，原新豐鎮分管工業和安全生產的副鎮長（2011年10月-2017年9月），屬地監管組織領導不力，對事故發生熱電項目建設失察失管負有直接領導責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予記大過處分。
6、范中華，中共黨員，新豐鎮經濟發展辦公室（經濟發展服務中心）黨支部書記，原經濟發展辦公室主任（2012年10月-2016年12月），履行屬地監管責任不力，對事故發生熱電項目建設失察失管負有責任，建議根據《事業單位工作人員處分暫行規定》，給予記過處分。
7、蔣和群，女，中共黨員，新豐鎮經濟發展辦公室（經濟發展服務中心）主任（2016年12月以前為副主任）、黨支部委員，履行屬地監管責任不力，對事故發生熱電項目建設失察失管負有直接責任，建議根據《中國共產黨紀律處分條例》和《事業單位工作人員處分暫行規定》，給予撤銷黨內職務、撤職處分。
8、朱煒，中共黨員，南湖區市場監督管理局稽查大隊長，原新豐鎮市場監督管理所所長（2015年3月-2017年5月），履行特種設備安全監察不力負有直接責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予記過處分。
9、趙培群，女，中共黨員，南湖區解放街道辦事處主任，原南湖區經濟信息商務局分管投資、能源副局長（2012年7月-2017年9月），履行行業安全監管不力，對富欣熱電（富林化纖）違法建設熱電項目失察失管負有領導責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予警告處分。
10、楊水林，中共黨員，南湖區經濟信息商務局原投資能源科科長（2012年7月-2016年9月），履行監管責任不力，對事故發生熱電項目建設失察失管負有直接責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予記過處分。
11、謝金良，中共黨員，南湖區市場監督管理局黨委委員、分管特種設備副局長，對履行特種設備安全監管不到位負有領導責任，建議根據《中國共產黨問責條例》，給予誡勉談話。
12、楊鳴，中共黨員，南湖區市場監督管理局特種設備安全監察科科長（2014年7月至今），對履行特種設備安全監察不到位負有直接責任，建議根據《行政機關公務員處分條例》，給予記過處分。
13、李湯偉，嘉興市特種設備檢驗檢測院承壓二室主任，
系事發鍋爐技改項目鍋爐安裝監督檢驗主檢人，對未能發現安裝單位質量體系運行失控現象，未能發現事故管段材料質量證明書偽造問題，負有直接責任。建議根據《事業單位工作人員處分暫行規定》，給予降低崗位等級處分。
（五）事故發生單位和事故相關單位的處罰建議
1、發生事故熱電項目鍋爐安裝單位江蘇天目建設集團有限公司，對事故的發生負有責任，建議由嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰。
2、發生事故熱電項目鍋爐安裝無損檢測單位江蘇正平技術服務事務所有限公司，對事故的發生負有責任，建議由嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰，由相關部門吊銷特種設備檢驗檢測機構資質。
3、發生事故熱電項目鍋爐工程總承包單位湖南長新能鍋爐設備有限公司，對事故的發生負有責任，建議由嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰。
4、發生事故熱電項目建設單位嘉興市富林化纖有限公司，對事故的發生負有責任，建議由嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰。
5、發生事故單位嘉興市富欣熱電有限公司，對事故的發生負有責任，建議嘉興市質量技術監督局依據《中華人民共和國特種設備安全法》實施行政處罰。
（六）對南湖區、新豐鎮人民政府的問責建議
1、建議責成南湖區人民政府向嘉興市人民政府作出書面檢查。
2、建議責成新豐鎮人民政府向南湖區人民政府作出書面檢查。
五、對其它相關問題的處理建議
（一）對于事故發生單位存在違法建筑的情況，以及涉及的責任人員，建議南湖區人民政府、監委依法依規調查處理。
（二）對于新豐鎮人民政府為發生事故熱電項目和其它工業項目越級違規出具《選址規劃意見書》的情況，以及涉及的原新豐鎮副鎮長王國松、黃軍，現村鎮辦負責人張嘉平、黃江偉等人員，建議南湖區人民政府、監委依法依規進一步調查處理。
（三）對于事故熱電企業存在的問題隱患，建議南湖區人民政府組織區相關部門督促企業按有關規定整改到位，確保安全生產。
六、事故防范和整改措施建議為落實“四不放過”原則，深刻吸取事故教訓，切實做好今后的安全生產工作，有效防范類似事故再次發生，提出如下整改措施和建議。
（一）進一步加強政府屬地監管責任。嘉興市各級黨委、政府，各有關部門要深刻吸取事故教訓，進一步強化安全生產紅線意識和底線思維，嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是全面加強安全生產源頭管控和安全準入，切實把安全風險管控納入經濟和社會發展規劃、區域開發規劃、確保安全生產與經濟社會發展同規劃、同設計、同實施、同考核。在招商引資、項目建設、城鄉總體規劃等過程中，要始終堅持安全生產高標準、嚴要求，在重點行業領域要嚴格確定企業準入門檻，嚴格審批建設項目，嚴肅查處項目審批、建設違法違規行為。二是進一步厘清相關職能部門安全生產行業監管職責邊界，按照“誰審批、誰監管，誰核準、誰監管”的原則，進一步明確和細化電力建設項目安全監管主體和監管職責，強化安全風險防控和隱患排查治理工作。各級政府安委會和相關專業安委會要發揮牽頭作用，及時協調、解決電力企業項目建設、特種設備、消防、危險化學品、建筑施工等安全生產重點難點問題，切實消除安全生產盲區和漏洞，嚴防各類事故發生。
（二）嚴格落實部門行業監管責任。相關職能部門要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求。一是嚴把電力建設項目行政審批關。熱電聯產項目安全風險較大，必須把安全生產、環境保護等作為前置條件，發改、經信、安監、質監、環境保護、規劃、綜合行政執法等部門要增強法律意識，嚴格按照相關法律、
法規和標準要求，落實行政審批和監管執法閉環管理，從嚴審查建設項目安全設施、環境影響等“三同時”要求落實情況，對不符合相關條件的建設項目不予核準，加強對調試運行、竣工驗收和驗收結果的監督核查，對不按規定擅自開工建設、違規調試運行和投入生產的違法行為要嚴肅查處。
二是建立健全電力建設工程監管機制，加強對建設項目的全過程監管，督促相關企業依法落實項目招投標管理、施工許可報批、質保體系運行等方面要求，嚴厲查處非法承包、分包、轉包等違法行為和施工作業“三違”行為。三是加強地方電廠安全生產監督管理工作，督促相關職能部門要加強協調配合，進一步深化熱電聯產企業安全大檢查，突出重點企業、重點部位、重點環節，全面排查地方電廠安全隱患，全面排查整治企業安全生產管理、隱患排查治理和風險管控、安全教育培訓、事故應急管理等方面存在的事故隱患和違法違規行為，特別是要督促鍋爐使用單位會同安裝單位、監督檢驗機構對江蘇天目公司安裝的鍋爐和由江蘇正平公司提供檢測的鍋爐項目開展全面排查，重點排查合金鋼材料是否用錯，無損檢測和光譜檢測報告是否真實有效，全面消除安全隱患，防止類似事故再次發生。四是特種設備監督檢驗機構要加強檢驗檢測能力建設，進一步完善和健全質量保證體系運行，加強對安裝、無損檢測環節的監督，認真履行監督檢驗職責。
（三）嚴格落實企業安全生產主體責任。富欣熱電公司及其控股單位物產環能公司要深刻汲取事故教訓，切實履行安全生產主體責任。一是嚴格按照相關法律法規和國家標準要求，全面落實該公用熱電聯產項目報批、施工建設、竣工驗收各環節的管理，全面加強對事故機組檢維修、后續機組建設過程中的總承包、設計、施工、監理、檢測等單位的質量管理要求，確保建設項目符合法規規范和生產實際要求。二是進一步加強日常安全生產管理，深入推進隱患排查治理和風險管控工作，確保隱患排查治理全覆蓋、不走過場，加強員工安全教育培訓，加強應急管理，制定針對性的設備缺陷管理制度和事故應急預案并嚴格按照規定組織應急演練，提升應急處置能力。三是加強事故設備檢維修期間安全生產工作，嚴格按照電力建設工程相關規定，委托具有相應資質的第三方單位對高溫高壓鍋爐及管道以及重點部位和高風險設備的安全性進行全面檢測和總體評估，確保質量安全。四是針對目前事故造成大量企業蒸汽斷供情況，切實做好相關企業的協調工作，減少企業生產經濟損失，確保社會穩定。
（四）建議修改完善相關標準規定。一是建議國家特種設備監督管理部門盡快制訂出臺《無損檢測機構監督管理辦法》，明確相關部門和單位的職責，進一步加強和規范對無損檢測機構的監督和管理。二是建議修訂《小型火力發電廠設計規范》部分條款（含熱電聯產機組）。
對沒有達到安全條件的、正在運行的小型火力發電廠（含熱電聯產機組），要進一步明確相關管理規定；對高壓管道與工作場所、人員密集區域的安全距離、安全防護措施做出明確規定，防控安全風險。
嘉興市富欣熱電有限公司“12·23”
蒸汽管道爆裂事故調查組
2018年4月22日
